Ai trục lợi bảo hiểm y tế?

Kiểm soát kê đơn và các dịch vụ BHYT chi trả

Thảo luận ngày 1.11 tại Quốc hội, tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế được nhiều đại biểu bức xúc nêu ra trong bối cảnh quỹ bảo hiểm y tế kết dư hàng chục ngàn tỉ đồng nhưng người bệnh lại đang phải chịu đủ đường thiệt thòi.

Vậy ai là người đang trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT)?

Theo ông Lê Văn Phúc, Phó ban Thực hiện chính sách BHYT (thuộc BHXH VN), BHXH kiểm soát chặt chẽ nhưng chi BHYT năm 2017 vẫn gia tăng nhanh chóng. Năm 2016 quỹ BHYT đã bội chi 7.000 tỉ đồng. Đến hết tháng 9.2017, số tiền đề nghị thanh toán là 64.000 tỉ đồng. Dự kiến năm 2017 quỹ BHYT chi trên 85.000 tỉ đồng và quỹ kết dư sẽ phải bù 8.000 - 9.000 tỉ đồng.

Nguyên nhân chính làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là tăng chi do giá dịch vụ y tế tăng chưa hợp lý; bệnh viện (BV) không thực hiện đúng định mức; nhiều cơ sở lạm dụng chỉ định xét nghiệm; mua sắm sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý; trục lợi quỹ BHYT…

“Ôm” bệnh nhân để tăng thu

Theo ông Phúc, thời gian qua chi phí KCB nội trú thông thường bằng 40% so với ngoại trú, nhưng gần đây gia tăng gần gấp đôi so với ngoại trú. Có bệnh nhân (BN) chỉ có bệnh rối loạn tiêu hóa kê đơn thuốc cho về là được nhưng lại chỉ định nội trú. Bên cạnh đó, thời gian nằm viện kéo dài đến 7 - 8 ngày với những bệnh không cần thiết. Nhiều BV đa khoa giữ BN sinh đẻ thường đến… 10 ngày.

Nhiều BV đã kê thêm hàng loạt giường bệnh, đặc biệt là miền Bắc, trong khi tỷ lệ nhân viên y tế không đạt. Thí dụ 2 BV ở Thanh Hóa kê hơn 300% giường. Chi phí giường bệnh gia tăng từ 3.000 tỉ đồng trong 6 tháng đầu năm 2016 lên đến 7.200 tỉ đồng trong 6 tháng đầu năm 2017, dự kiến đến hết năm nay là 15.000 tỉ đồng. “Chi phí giường bệnh tăng nên ông nào cũng muốn kê giường và BN nội trú tăng lên, kể cả phòng khám đa khoa khu vực. Có phòng khám đa khoa ở Bình Thuận kê 90 giường bệnh, tương tương 1 BV vừa”, ông Phúc nói.

Kê giá thuốc, khai khống bệnh nhân

Về chi cho thuốc, 6 tháng đầu năm 2017 chi 16.000 tỉ đồng, trong đó đáng lưu ý là giá thuốc mỗi nơi mỗi kiểu. Chẳng hạn giá thuốc dược liệu năm 2017 trúng thầu có nhiều bất cập, mỗi tỉnh mỗi giá, như vị thuốc ba kích tại Bến Tre BV mua vào 450.000 đồng, Điện Biên mua vào 730.000 đồng, Bình Định 1,7 triệu đồng, Bình Dương là 4,2 triệu đồng. Giá một loại kháng sinh cùng một hoạt chất với một dạng bào chế thì đơn giá chênh nhau rất nhiều. Tại Khánh Hòa mua một loại thuốc giá 20.000 đồng, trong khi đó một số địa phương khác mua với giá chỉ một nửa. Về giá vật tư y tế, stent mạch vành, cùng một loại nhưng Bà Rịa-Vũng Tàu có 2 gói thầu 36 và 40 triệu đồng/cái, Quảng Trị 42 triệu đồng, Thanh Hóa 58 triệu đồng. Giá thủy tinh thể nhân tạo, An Giang là hơn 2,5 triệu đồng, TP.HCM 3,5 triệu đồng, Tây Ninh trên 3 triệu đồng…

Nguyên nhân khác khiến quỹ BHYT tăng chi còn từ nạn trục lợi quỹ BHYT của nhân viên y tế. Ông Phúc cho biết, một kế toán ở trạm y tế xã ở Trà Vinh đã lấy dữ liệu thẻ của các BN đi khám trước, lập 236 bảng kê, thu tiền thuốc 27 triệu đồng. Tại một trung tâm y tế Vĩnh Long, một bác sĩ đã lập khống 272 hồ sơ lấy 49 triệu đồng. Một trạm y tế xã ở Sơn La cũng lập khống hồ sơ để thanh toán BHYT. Tại Kiên Giang có một phòng khám sử dụng các thông số thẻ BHYT của người đã từng đến khám rồi làm hồ sơ BHYT mới. Khi BHYT giám định thì ra “các BN” này là những cán bộ, công chức, giáo viên bị phòng khám làm hồ sơ ảo nhằm trục lợi quỹ BHYT.

Chờ đóng tiền khám bệnh và mua thuốc BHYT tại BV Nhân dân 115, TP.HCM

Khoán xét nghiệm, bán hóa chất

Theo thống kê của BHXH VN, trong hai năm 2015 - 2016, nhiều liên doanh, liên kết đặt máy xã hội hóa trong các BV không đúng quy định. Cụ thể, cả nước hiện có hơn 3.441 máy xã hội hóa nhưng trong đó chỉ có 1.780 máy là thực hiện đúng theo quy định của Bộ Y tế (tại Thông tư số 15); 400 máy tặng, cho và góp vốn của nhân viên y tế. Còn lại là máy đặt để bán hóa chất, ràng buộc hợp đồng về số dịch vụ phải thực hiện trên máy xã hội hóa dẫn đến chỉ định quá mức.

“Thực tế này khiến nhiều BV chưa kiểm soát được chất lượng máy móc thiết bị, hóa chất; tăng chỉ định dịch vụ để thu hồi vốn hoặc đáp ứng điều kiện đặt máy; có ràng buộc trong hợp đồng về việc mua sắm hóa chất, vật tư y tế. Riêng các dịch vụ kỹ thuật cung cấp từ máy đặt không đúng quy định trên 200 tỉ đồng trong 9 tháng năm nay”, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía bắc (BHXH VN), cho biết.

Ngoài ra, bộ phận giám định của BHXH cũng phát hiện giá vật tư y tế vẫn bị bỏ ngỏ. Chẳng hạn, cùng một nhà sản xuất nhưng giá đỡ mạch vành phủ thuốc trúng thầu có giá thanh toán chênh lệch rất lớn giữa các BV. Nơi thanh toán thấp nhất 36 triệu đồng nhưng BV cao nhất thanh toán lên đến 58,49 triệu đồng/giá đỡ.

Chính sách \'chỏi\' nhau, người bệnh thiệt thòi Xung đột chính sách khi hai ngành y tế - bảo hiểm xã hội \'chỏi\' nhau khiến người dân đi khám bệnh thiệt thòi...

Một bệnh nhân được BHYT thanh toán 3,6 tỉ đồng Đó là một bệnh nhân nam sinh năm 1984, mắc bệnh máu khó đông ở tỉnh Vĩnh Long.Trong 10 tháng đầu năm 2016, bệnh nhân ...

Một bệnh nhân ở TP HCM khám bệnh 231 lần trong 10 tháng Một bệnh nhân ở TP HCM lợi dụng quy định khám bệnh thông tuyến của bảo hiểm y tế để đi khám bệnh tới 231 ...

(https://thanhnien.vn/thoi-su/ai-truc-loi-bao-hiem-y-te-896552.html)