12 trường hợp không được thanh toán Bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến

Luật Bảo hiểm y tế 2024 quy định, 12 trường hợp không được Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 1/7/2025.

Thứ nhất, trường hợp được ngân sách nhà nước chi trả gồm: Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên với 1 số nhóm trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Thứ hai, điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

Thứ ba, khám sức khỏe định kỳ hoặc tổng quát không nhằm mục đích điều trị. Việc kiểm tra sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật, nhưng nếu không có triệu chứng hoặc chỉ định từ bác sĩ, thì đây được xem là dịch vụ tự nguyện, không thuộc phạm vi Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong quá trình khám tổng quát phát hiện bệnh cần điều trị, thì chi phí điều trị có thể được bảo hiểm chi trả.

12 trường hợp không được thanh toán Bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến

Thứ tư, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Thứ năm, sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Thứ sáu, sử dụng dịch vụ thẩm mỹ không nhằm mục đích điều trị bệnh lý như nâng mũi, cắt mí, hoặc các thủ thuật làm đẹp khác.

Thứ bảy, điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

Thứ tám, sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Thứ chín, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa như thiên tai, dịch bệnh lớn.

Thứ mười, khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

Mười một, giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

Mười hai, tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, chế độ bảo hiểm y tế sẽ chỉ chi trả cho các dịch vụ y tế liên quan đến việc chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng. Điều này nhằm đảm bảo quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng hiệu quả và tập trung vào việc hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thực sự cần thiết.

Những quyền lợi bị mất khi không được hưởng Bảo hiểm Y tế

Thứ nhất, chi phí khám chữa bệnh: Người bệnh sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, bao gồm cả chi phí điều trị nội trú và ngoại trú. Nếu được hưởng Bảo hiểm y tế, mức hỗ trợ có thể là 80 - 100% chi phí.

Thứ hai, chi phí thuốc men: Người bệnh phải tự mua và chi trả toàn bộ chi phí thuốc.

Thứ ba, chi phí phẫu thuật: Nếu cần phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật y tế, bệnh nhận cũng sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí này.

Thứ tư, chi phí xét nghiệm & chẩn đoán hình ảnh: Các xét nghiệm máu, chụp X-quang, MRI, CT scan, và các phương pháp chẩn đoán khác sẽ không được Bảo hiểm y tế chi trả.

Thứ năm, chi phí phục hồi chức năng

Như vậy, có thể thấy nếu được hưởng các quyền lợi Bảo hiểm y tế, người bệnh khi khám, chữa bệnh giảm bớt được rất nhiều khó khăn về tài chính, yên tâm hơn trong việc thăm khám và điều điều trị bệnh, nhanh chóng phục hồi sức khỏe.