Cơ quan bảo hiểm, y tế, người dân - bao giờ đồng thuận?

Cơ sở y tế, người dân đều lạm dụng bảo hiểm y tế

9 tháng đầu năm, có 122,9 triệu lượt khám-chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) với tổng chi 71,325 tỉ đồng. Đến nay, đã có nhiều tỉnh chi trên 170% quỹ, riêng Quảng Nam chi 202% quỹ, âm 768 tỉ đồng/9 tháng. Có 33 tỉnh/thành đã chi trên 100% quỹ.

Ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) - nhận định, những con số 9 tháng đầu năm cho thấy có sự gia tăng lượt khám bệnh bất thường, nhiều cơ sở y tế tránh vượt trần bằng chia nhỏ ngày điều trị, tính ngày giường bệnh nhân ra viện; Thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; Tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; Tăng số lượng khám-chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị; Mua sắm sử dụng thuốc vật tư y tế chưa hợp lý; đặc biệt là trục lợi BHYT.

Khi thực hiện giám định chuyên đề tại 5 bệnh viện (BV) lớn là Việt Đức, Xanh Pôn, Đại học Y Hà Nội, Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội cho thấy, những BV này đã thực hiện tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT khoảng 5,33 tỉ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỉ đồng. Khi thực hiện tách dịch vụ, BHXH nhận ra những vô lý như có bệnh nhân đi cắt đến 2 túi mật, 2 đại tràng, 2 bụng, lấy thai lần đầu nhưng có 2 thai, cắt hẹp tới 2 bao quy đầu… do chỉ định quá mức cần thiết cận lâm sàng.

Hiện nay, dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng đang được chỉ định quá rộng rãi vì lợi nhuận cao, với giá được thanh toán cao hơn 50.000 đồng so với thực tế (giá xây dựng là 171.000 đồng nhưng giá thanh toán là 202.000 đồng). “Nội soi tai mũi họng thì chỉ định quá lạm dụng, đến mức người bệnh bị nấm da, đau đầu, bệnh tủy và mô quanh cuống, cao huyết áp, rối loạn giấc ngủ… đều chỉ định nội soi tai mũi họng. Vì sao? Vì giá dịch vụ này quá cao. Quỹ BHYT đang chi cho dịch vụ này tới 410 tỉ đồng. Nếu điều chỉnh lại giá thanh toán, chúng ta có thể tiết kiệm cho Quỹ BHYT đến 104 tỉ đồng” - ông Đức cho hay.

Theo ông Đức, có bệnh nhân vừa ra viện làm lại một loạt các xét nghiệm…, 1 tuần sau lại làm lại hàng loạt các xét nghiệm đó. Đây là tình trạng phổ biến từ tuyến huyện đến tuyến trung ương. Một bệnh nhân liên tục có các xét nghiệm, vừa điều trị ra viện ngày 12.4, đến ngày 14.4 quay lại làm lại nguyên một loạt các xét nghiệm, vẫn tại BV đó.

Cùng chất lượng điều trị cho cùng một dịch vụ, trạm y tế xã chỉ cần 1 ngày nhưng các BV lớn lại giữ bệnh nhân 5, 6 ngày. Ở BV Mắt T.Ư, phẫu thuật phaco, chỉ nửa ngày là bệnh nhân được ra viện nhưng các BV khác lại giữ bệnh nhân ở lại thêm nhiều ngày để thanh toán nhiều hơn tiền giường bệnh; Điều trị tủy răng sữa mà cũng vào viện, điều trị 5 ngày. Riêng khoản này, quỹ BHYT phải chi trả thêm 2.000 tỉ đồng mỗi năm. Tình trạng 1 bệnh nhân chỉ trong 1 BV chuyển 2 khoa thanh toán thêm 1 ngày, chuyển 2 BV cũng thanh toán thêm 1 ngày, chuyển 2 tỉnh cũng thanh toán thêm 1 ngày, thậm chí 2 ngày. Ra viện, đi từ BVĐK tỉnh Hải Dương từ ngày 22.6, vào BV Hữu Nghị ngày 23.6 nhưng lại thanh toán cả ngày 23.6 ở tuyến tỉnh.

Có bệnh nhân khám 1 ngày chạy 3-4 BV như BV Bạch Mai, BV Da liễu T.Ư... Trong có mấy tháng mà đi khám đến 145 lần. Chúng tôi đã báo tình trạng này đến các BV rất nhiều lần nhưng tình trạng này vẫn xảy ra. Do chúng ta thiếu cơ chế, thiếu quy định xử phạt những hành vi lạm dụng BHYT. Với số lượng thuốc như này không thể uống hết được, thậm chí nếu uống 1 ngày thuốc thì hôm sau không thể đi khám nổi nữa.

Ông Lê Văn Phúc - Phó ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) - cho biết, vấn đề trục lợi quỹ BHYT ngày càng nhiều. Trong 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố đã có gần 2.770 người đi khám từ 50 lần trở lên. Về phía nhân viên y tế trục lợi bằng cách lấy lại dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập khống hồ sơ, rút ruột hàng chục triệu đồng. Tại Vĩnh Long, một bác sĩ đã lập khống 272 lượt khám-chữa bệnh để đề nghị thanh toán trên 49 triệu đồng….

Bảo hiểm cần thấu hiểu và chia sẻ hơn nữa

Tuy nhiên, ông Đặng Hồng Nam - Phó Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế - chỉ ra một dẫn chứng cụ thể khi nói về những vướng mắc trong thanh toán khám-chữa bệnh BHYT khiến nhiều đơn vị bất ngờ vì bị từ chối xuất toán. Bệnh nhân chụp CT không phát hiện tổn thương nhưng sau đó được phát hiện nhồi máu não nhờ chụp MRI, bị BHXH từ chối xuất toán chụp CT, chỉ thanh toán chụp MRI. Huyện Quảng Yên (Quảng Ninh) bị từ chối xuất toán 390 triệu (năm 2016) chỉ vì Trung tâm Y tế Quảng Yên không đủ điều kiện thực hiện dịch vụ kỹ thuật mà giới thiệu lên BV Thụy điển Uông Bí. Lý do được BHXH đưa ra là bệnh nhẹ, không đáng chuyển.

Vụ việc nổi bật nhất vừa qua tại Hải Dương được BHXH công bố điều trị nội trú lên tới 22 ngày, trong khi thực tế, khi Vụ BHYT lập đoàn kiểm tra giám định thực tế chỉ điều trị nội trú có 6 ngày. Đồng Nai cũng bị từ chối xuất toán 208 tỉ, nhưng lúc giám định thực tế có 22,96 tỉ, bằng 22,5% từ chối xuất toán của BHXH.

Ông Nam cũng chỉ ra, việc tạm ứng của BHXH thường không đúng thời gian và không đủ số tiền cho các cơ sở y tế. “BHXH thường xuyên thay đổi quy tắc giám định nhưng ít thông báo với các Sở Y tế dẫn đến cơ sở áp sai quy tắc. Một ví dụ lớn nhất là BHXH từ chối không được thanh toán điều trị nội trú trên các cơ sở y tế toàn quốc về vật tư dây luồn tĩnh mạch với lý do vật tư đi kèm không phù hợp. Sau đó, các BV phải làm lại. Rõ ràng lỗi này không phải của cơ sở, vì BHXH đã thay đổi quy tắc giám định mà không thông báo” - đại diện Vụ BHYT, Bộ Y tế khẳng định.

Việc giám định điện tử còn gây khó khăn cho khám-chữa bệnh trong việc xác nhận thẻ; Quy tắc giám định do BHXH xây dựng nhưng ngành y tế không biết, việc đóng mở cổng tiếp nhận dữ liệu, việc sử dụng phần mềm giám định, cung cấp thông tin… ngành y tế cũng không biết, gây nên bất cập. Đại diện Vụ BHYT đề nghị BHXH Việt Nam cần công bố quy tắc giám định để Bộ Y tế giám sát, ngăn chặn giảm thiểu những phát sinh khi thực hiện thanh toán khám-chữa bệnh BHYT trong thực tiễn.

Giám định viên không làm ngành y là không công bằng

Trong quá trình triển khai thực tiễn, nhiều cơ sở y tế bức xúc khi bị từ chối xuất toán thanh toán khám-chữa bệnh BHYT. Nhiều người băn khoăn, ngành bảo hiểm có 2.300 giám định viên, không thể bằng số lượng hàng chục nghìn kế toán BV, hàng chục nghìn bác sĩ. Vậy tại sao các cơ sở y tế vẫn làm sai?

Có những đơn vị trả lại không thanh toán BHYT hàng tỉ đồng. Giám định viên không là bác sĩ, chỉ có 50% có trình độ y dược, trong khi đó phải giải quyết 5.000 hồ sơ/tháng, nhìn mã dịch vụ áp sai, xuất toán liệu có đúng hay không? Ông Đặng Hồng Nam chỉ ra bất cập, những người không làm ngành y nhưng lại đi giám định ngành y là không công bằng, không bảo đảm chính xác kết quả giám định.

Ông Nam cho rằng, những giám định viên phải có chứng chỉ giám định và tiến tới phải có trình độ tương đương đại học như bác sĩ, mới có thể thực hiện công tác giám định hồ sơ bệnh án. Cơ quan giám định cần phải được độc lập để tránh “vừa đá bóng, vừa thổi còi”.

Ông Bùi Sỹ Lợi - Phó Chủ nhiệm Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội - cho biết, hai bộ, ngành chưa ngồi với nhau trao đổi một cách thông cảm, chia sẻ. Cả hai phía đều có lỗi. Hiện nay, mức đóng BHYT thấp nhưng mức hưởng lại cao và không có trần nên mất cân đối chi quỹ BHYT là không tránh khỏi. Chúng ta đã thực hiện bao phủ BHYT 84%, nhưng chiếm 31% trong đó là từ ngân sách nhà nước. Quỹ BHXH do Nhà nước bảo trợ, còn BHYT nếu mất cân đối thì Chính phủ phải chi ngân sách để đảm bảo. Theo ông Lợi, cần cảnh giác với việc xã hội hóa dịch vụ y tế và giáo dục. Nhất là đầu tư của doanh nghiệp vào BV, thu lời nhưng không thể tăng giá quá cao với người bệnh.

Bảo hiểm, y tế đối thoại căng thẳng về chi trả phí cho người bệnh Bảo hiểm cho rằng chi phí bệnh viện tăng bất thường làm thâm hụt quỹ, trong khi phía y tế phàn nàn bảo hiểm gây ...

Chi phí vô lý trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Một người có hai túi mật, bệnh nhân có 2, 3 trái tim, 2 bao quy đầu hoặc bệnh nấm da, viêm bờ mi cũng ...

Vụ án Giám đốc viện Nhi bày mưu giết vợ từng chấn động Hà Nội: Khai quật tử thi thành công nhờ kế hoạch điệu hổ ly sơn (Kỳ 4) Chỉ có duy nhất một biện pháp đó chính là khai thuật tử thi, xét nghiệm thì mới có thể có đáp án cho những ...

http://laodong.vn/phong-su/co-quan-bao-hiem-y-te-nguoi-dan-bao-gio-dong-thuan-571143.ldo